|
Acasa » DIVERSE » ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL, AVC
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL, AVC
Accidentul vascular cerebral ischemic
• Accidentele vasculare cerebrale constituie cel mai important capitol în patologia creierului dat fiind frecventa lor crescuta cît si gravitatea tulburarilor cerebrale ce le genereaza, care de cele mai multe ori nu au o rezolvare. Ele ocupa dealtfel al treilea loc în rîndul cauzelor de mortalitate, dupa afectiunile cardiovasculare si neoplazice, fiind primele situate în cadrul bolilor neurologice. Un motiv în plus, de a le face cunoscute.
— In cadrul accidentelor vasculare cerebrale se descriu hemoragiile si ischemiile (micsorarea locala a afluxului de sînge datorita unui spasm) procese patologice de sens contrar, ischemiile fiind mai des întîlnite, pîna la 70% din cazuri. Aceste procese ischemice duc la perturbari functionale si/sau anatomice ale parenchimului cerebral, datorite diminuarii sau întreruperii circulatiei cerebrale într-un anumit teritoriu. Dupa modul de instalare si evolutia procesului vascular cerebral, ischemia poate fi complexa (infarctul cerebral complet), cu instalarea progresiva (atac ischemic progresiv), cu evolutie regresiva (atac ischemic regresiv) sau atac ischemic tranzitoriu (AIT). Astfel, infarctul cerebral este necroza tesutului cerebral consecutiva unei ocluzii arteriale trombotice sau embolica. In aparitia lui o serie de factori de risc au o importanta deosebita. Ei sunt urmatorii: hipertensiunea arteriala, fibrilatia atriala, bolile ischemice cardiace, obezitatea si abuzurile alimentare, diabetul zaharat, abuzul de alcool, fumatul excesiv, anomaliile lipidelor sanguine, traumele psihice etc.
— De aceea precizam ca în tromboze au un rol important ateroscleroza carebrala, hipertensiunea arteriala, arterita infectioasa, diversele arteriopatii, cum ar fi arterita obliteranta, unele boli de sînge (policitemia, anemia etc), malformatiile intracraniene, traumatismele cerebrale etc.
Cît despre embolii, în etiologia lor se grupeaza afectiuni emboligene de natura cardiaca (stenoza mitrala, fibrilatia auriculara, infarctul miocardic, endocardita) si extracardiaca (embolusuri din peretele arterial ateromatos, embolii grasoase, parazitare, tumorale).
— Ca simptomatologie, daca în tromboza cerebrala debutul este de obicei precedat de semne premonitorii cu ameteli, cefalee, parestezii (amorteli), hemianopsie (diminuarea sau pierderea vederii într-o jumatate a fiecarei retine) si tulburari de vorbire, dupa care se instaleaza cel mai frecvent o hemiplegie (suprimarea miscarilor voluntare într-o jumatate a corpului), în embolia cerebrala, debutul este brusc, uneori dramatic, în raport cu marimea embolusului (cheagului). Dar si într-un caz si într-altul se produce o obstructie a unei artere principale si în raport cu teritoriul vascularizat de artera astupata, apar simptome caracteristice. Dat fiind ca cel mai adesea este afectat teritoriul arterei cerebrale mijlocii (sylviene) apare o hemiplegie de partea opusa a leziunii, care daca intereseaza hemisferul dominant (stang pentru dreptaci si invers pentru stîngaci) se asociaza si tulburari de vorbire de tip afazic.
— Asadar, pentru a ilustra aspectul clinic al unui bolnav cu accident vascular cerebral de tip ischemic cu infarct cerebral consecutiv, vom prezenta cazul unui bolnav în vîrsta de 65 ani, hipertensiv, cu diabet zaharat si semne de ateroscleroza cerebrala, atestate si prin modificarile fundului de ochi. In urma unei mese copioase, cu consum de alcool, suferindul prezinta parestezii (amorteala, furnicaturi, întepaturi la membrele din partea dreapta, urmate de instalarea unui deficit motor la membrele drepte si tulburari de vorbire de tip afazic (bolnavul nu întelege ce i se spune si nu poate sa se exprime prin cuvinte rostite). El este adus de urgenta la spital unde i se aplica, în cadrul sectiei de terapie intensiva, perfuzii cu glucoza, Furosemid, Dipiridamol, Papaverina, vitamine din grupul B, Pyramen. O importanta deosebita s-a acordat masurilor de prevenire a complicatiilor, cum ar fi bronhopneumonia, escarele, infectia urinara precum si mentinerii sub control strict a functiilor cardio-respiratorii, renale, a echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic si a valorilor glicemiei. Dupa 4 saptamani, hemiplegia devine spastica bolnavul îsi reia miscarile active din articulatiile mari ale membrelor paralizate, mersul devine posibil sprijinit, iar dupa 3 luni, în care timp urmeaza un tratament recuperator, starea bolnavului se amelioreaza mult, deficitul motor restant permitandu-i sa efectueze activitati necesare autoservirii.
— Un alt caz, o femeie în vîrsta de 34 ani, cu stenoza mitrala si fibrilatie atriala, în urma unui efort fizic brusc, mergand pe strada, contracteaza o hemiplegie stînga, pentru care este spitalizata si i se aplica un tratament intensiv cu perfuzii de glucoza, Furosemid, Papaverina, Dipiridamol, Calciparina, vitamine din grupul B, Digoxin. In urma tratamentului sanatatea sa se amelioreaza treptat, fenomenele regresand si bolnava ramane o perioada de 6 saptamîni doar cu un deficit motor moderat, la membrele de partea stînga.
— Si într-un caz si în celalalt, accidentele vasculare cerebrale ischemice ar fi putut fi prevenite daca afectiunile de baza care au generat paralizia ar fi fost luate în evidenta prin sistemul de dispensarizare si tratate corespunzator, în ambele situatii bolnavii au neglijat însa bolile de care sufereau, iar consumul de alcool în primul caz si efortul fizic în cel de-al doilea, au reprezentat factorii de risc pentru instalarea accidentului ischemic.
Si chiar daca terapia moderna din cadrul sectiei de terapie intensiva ajuta în mare masura la supravietuirea si ameliorarea acestor cazuri, totusi bolnavii au ramas cu sechele neplacute, ambii fiind redusi la o activitate numai de autoservire. Acest fapt ne obliga sa atragem atentia pentru a promova o profilaxie primara, combatand factorii de risc în vederea evitarii aparitiei bolilor cardiovasculare si metabolice, care pot determina secundar impactul vasculo-cerebral cu consecintele nefaste, cum sunt cele din exemplele prezentate.
— Masurile profilactice au o importanta deosebita si constau în combaterea factorilor de risc. Dispensarizarea si tratarea corecta a bolnavilor cu hipertensiune arteriala, a diabetului zaharat si a arteriopatiilor de diverse naturi ca si a valvulopatiilor la tineri sunt masuri importante pentru evitarea accidentelor vasculare cerebrale. Se va face profilaxia arterio-sclerozei printr-un regim de viata echilibrat; combaterea sedentarismului si regim alimentar corespunzator. Se va urmari îndeaproape tratarea corecta a bolnavilor cu insuficienta cardiaca si cu fibrilatie atriala. Reabilitarea deficitului neurologic consta în kineziterapie, reeducare motorie si reeducarea vorbirii.
— Atacul ischemic tranzitoriu, [AIT], denumit si insuficienta circulatorie cerebrala tranzitorie, se defineste ca o reducere acuta si focalizata a debitului sanguin cerebral cu pierderea tranzitorie a unor functii cerebrale. Caracteristic este faptul ca fenomenele neurologice care sunt realizate prin aceasta tulburare circulatorie sunt de scurta durata, de la cîteva minute la cîteva ore (cel mult 24 ore) cu disparitia completa a fenomenelor neurologice. Important este însa de stiut ca simptomele se mai pot repeta în acelasi teritoriu sau în alte teritorii arteriale cu acelasi caracter tranzitoriu si este important de subliniat, de asemenea, ca, în afara acestei caracteristici de repetivitate, AIT constituie clopotelul de alarma pentru instalarea unui accident vascular cerebral major, de obicei tot ischemic, al carui dramatism l-am prezentat mai înainte. AIT apare cu o frecventa de 30 cazuri la 100 000 locuitori, procent ce creste cu vîrsta, fiind mai frecvent peste 65 ani. Se deosebesc doua tipuri de AIT în raport cu aparitia lui în domeniul sistemului vascular cerebral carotidian sau vertebro-bazilar, prezentand semne clinice caracteristice.
Astfel:
• In sistemul carotidian instalarea brusca a fenomenelor se prezinta fie sub forma unui deficit motor, cel mai adesea o hemiplegie de partea opusa a leziunii, fie cu tulburari de sensibilitate la jumatatea opusa a corpului si fetei (hemihipoestezie sau anestezie); tulburarile de vorbire cu caracter afazic apar cand atacul ischemic este în domeniul arterei carotidiene stangi (la dreptaci ariile importante pentru functia timbrului sunt situate în stanga, invers pentru stangaci); pot apare, de asemenea, tulburari vizuale ca pierderea vederii unilateral (cecitate unilaterala prin obstructia arterei oftalmice, ram din artera carotida) sau o hemianopsie (pierderea vederii la ambii ochi în jumatatea campului vizual de partea opusa leziunii).
• In sistemul vertebro-bazilar simptomatologia este mai polimorfa, dat fiind densitatea si varietatea structurilor trunchiului cerebral vascularizat de acest sistem arterial. Astfel apar cel mai frecvent tulburari vestibulare cu vertij, care se accentueaza cu schimbarea de pozitie a capului si tulburari de echilibru. Nistagmusul (miscari oscilatorii, ritmice ale globilor oculari) are intensitatea medie si poate fi multidirectional. Tulburarile auditive apar sub forma de vîjaituri,tiuituri, hipascuzie (scaderea auzului) cu caracter tranzitoriu. Cefaleea, simptom frecvent întalnit, are sediul occipital. Ca tulburari motorii pot sa apara hemipareze trecatoare, deseori alterne. Uneori bolnavul prezinta o slabire brusca a membrelor inferioare (drop attacks), cu cadere, fara pierderea cunostintei la care se pot asocia mictiuni si defecatii imperioase. Fenomenele cerebeloase pot fi uni sau bilaterale însotindu-se de tulburari de vorbire caracteristice (dizartrie). Se pot întalni, de asemenea, pareze ale nervilor oculomotorii, cu diplopie (vedere dubla) si limitarea miscarilor asociate sau tulburari de vedere sau chiar cecitate (orbire) bilaterala.
— Cauzele care provoaca un AIT sunt în primul rînd legate de ateroscleroza cerebrala (60— 80%), leziunile ateromatoase stand la originea arterei carotide interne sau a celei vertebrale, cu stramtorarea lumenului vascular si care pot constitui punctul de plecare al unei embolii cu tulburari hemodinamice în teritoriul respectiv. Al doilea factor în etiologia cu un procent de 10—15%, îl reprezinta cardiopatiile (valvulopatii reumatismale, endocarditele infectioase, protezele valvulare, infarctul miocardic recent, fibrllatia auriculara si prolapsul valvulei mitrale). Exista, de asemenea, un procentaj de 10% de cauze rare cum ar fi malformatiile vasculare, trombozele venoase cerebrale, vasculopatiile etc.
Diagnosticul de AIT este în primul rînd bazat pe istoric, modul cum s-au instalat fenomenele si caracterul tranzitoriu. Important este sa precizam sediul leziunii arteriale si aceasta se face astazi cu precizie utilizand, în afara arteriografiei, folositoare mai ales pentru indicatiile chirurgicale, o serie de investigatii moderne cum sunt echoangiografia si tomoangiografia cerebrala.
— In privinta tratamentului sunt doua conduite importante. Cea medicala consta din administrarea de vasodilatatoare (xantinol, D.H. Ergotoxina, Papaverina, Piracetamen, Stugeron etc. -antiagregante plachetare (Persantin, Dipiridamol, Aspirina). Chirurgical se efectueaza endarterectomia în cazurile de stenoze stramte, cu largirea lumenului vascular si restabilirea unei circulatii normale.
Important este însa profilaxia AIT prin combaterea factorilor de risc (ateroscleroza, cardiopatiile, diabetul, dislipidemiile, diverse arteriopatii, consumul de alcool sau cafea, fumatul), evitarea traumelor psihice si respectarea regimului alimentar si de viata corespunzator. Pentru AIT în sistemul vertebro-bazilar se va avea în vedere si tratamentul artrozei cervicale, factor frecvent întalnit în producerea tulburarilor circulatorii alaturi de ateroscleroza.
|
|
