|
Acasa » DIVERSE » DIABETUL INSIPID, CAUZE, SIMPTOME, TRATAMENT
DIABETUL INSIPID, CAUZE, SIMPTOME, TRATAMENT
Diabetul insipid
Carenta totala sau partiala a hormonului antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresina, sau ineficienta sa functionala la nivelul tubului renal, genereaza diabetul insipid (D.I,).
Leziunea în D.I. poate interesa:
- locul de secretie — nucleii supraoptic si paraventricular (manifestarea clinica a D.I. devine evidenta cînd neuronii acestor nuclei sunt exclusi în proportie de peste 90%) ;
- calea de transport — tractul supraoptico-infundibular ;
- locul de depozit si excretie: neurohipofiza
- locul de receptie a ADH — tubul renal distal.
Diabetul insipid se clasifica în:
- D.I. central (endocrin) — cu sau fara rezerve —, în functie de probele de stimulare a secretiei de ADH (proba la nicotina, clofibrat, carbamazepin, proba încarcarii saline, proba depri varii de lichide etc.);
D.I. periferic — nefrogen.
Etiopatogenio, D. I. central are:
cauze ereditare :
- familial;
- atrofie electiva congenitala a nucleului supraoptic;
- sindromul Laurence-Moon-Biedî etc.
cauze dobandite:
- leziuni tumorale:
primare: ale sistemului nervos (glioame, granuloame eozinofile, meningioame), ale pungii Rathke, ale hipofizei;
secundare: metastaze cu punct de plecare cancerul pulmonar, mamar etc.
- leziuni traumatice — accidentale sau chirurgicale ;
- leziuni inflamatorii — meningoencefalite, tuberculoza, lues etc.;
- maladii de sistem — sarcoidoza, amiloidoza, histiocitoza;
- leziuni vasculare panhipopituitarismul postpartum;
- iatrogenii — administrare prelungita de litiu etc.
Clinic, D.I. se manifesta prin:
« poliurie — elementul primordial — importanta si permanenta, poate ajunge la maximum 24—25 l/ 24 ore. Reprezinta 15% din reabsorbtia apei de la nivelul portiunii distale a tubului renal si este sub dependenta ADH. Densitatea nu depaseste 1000—1 005 si osmolaritatea este inferioara a 100 mOsm/1. Mentionam ca este o diureza apoasa cu asigurarea unui clearance al apei libere continuu pozitiv. Poliuria este însotita de sete (o genereaza);
- polidipsia — care deci succeda poliuria — este imperioasa, insatiabila, continua (diurn-nocturn), urmata de deshidratare rapida, profunda si severa în absenta surselor de lichide (în special la copii si vîrstnici).
Principii si metode terapeutice în DI. central
Terapia are ca obiective:
a] eradicarea factorului etiologic;
b] substitutia deficitului hormonal.
a) Eradicarea factorului etiologic are un caracter profilactic si curativ :
- profilactic:— tratarea corecta, la timp si eficienta, a infectiilor cu tropism nervos ;
- evitarea traumatismelor craniocerebrale;
- tehnici chirurgicale economicoase;
- prevenirea hemoragiilor post-partum ;
— limitarea folosirii drogurilor cu actiune inhibitorie asupra ADH ;
— evitarea factorilor frenatori ai secretiei de ADH — adrenalina, alcoolul, frigul, solutiile hipotonice etc.
- curativ: tratarea chirurgicala sau medicamentoasa a factorului etiologic — tumori, infectii, boli de sistem etc.
b) Substitutia deficitului hormonal urmareste:
administrarea de vasopresina (ADH) sau a analogilor în formele fara rezerve;
- inductori nehormonali ai secretiei de ADH
(în formele cu rezerve) si/sau substante cu efect antipoliuric (tabelul IV).
Mijloace terapeutice
1) Tratamentul substitutiv se realizeaza cu:
- Pitressin-tanat — (Parke — Davis) solutie uleioasa, administrata intramuscular 0,5—1 ml pe zi (1 ml=5 i.e. vasopresin-tanat), scade poliuria pe durata a 24—72 ore. Se recomanda sa fie administrat seara, astfel ca efectul maxim sa se realizeze în timpul somnului.
O serie de factori limiteaza folosirea acestei forme medicamentoase: manipulare greoaie, raspunsul diferit în functie de subiect, formarea de anticorpi cu deprecierea raspunsului etc.
- Pitressin — (Gorke-Davis) solutie apoasa de vasopresina cu administrarea subcutana, intramusculara sau intravenoasa (1 ml = 20 i.e. vasopresina) — are actiune de foarte scazuta durata, de 1—2 ore, ceea ce o exclude din arsenalul terapiei cronice. Folosirea sa intravenoasa îsi are acoperirea in formele postoperatorii sau în unele teste diagnostice ale functiei antidiuretice. Supradozarea induce crampe abdominale, voma, vasoconstrictie cutanata, hipertensiune arteriala sau agravarea fenomenelor de ischemie coronariana, consecinta a efectelor constrictive asupra muschiului neted.
- Retrohipofiza pulbere — administrata prin prizare nazala a 20—100 mg la 4-6 ore asigura o diureza de 2—2,5 l/24 ore. Are efect iritant si alergizant asupra mucoasei nazale si totodata induce formarea de anticorpi. Folosirea sa la gravide este contraindicata, deoarece contine în extract si oxitocina.
- Lypressin — (Diapid)-lysin-8-vasopresin — spray nazal (5 ml = 250 i.e. vasopresin) — prezinta efecte rapide dar de scurta durata (4—6 ore), care-l fac nepractic în tratamentul de croaziera.
- Desmopresin (DDAVP)-dosamino-8D-argininvasopresina (Adiuretin), analog sintetic de vasopresina, injectabil sau solutie 1% cu administrare la nivelul mucoasei nazale. Eficacitatea este majora în ambele forme, usor mai crescuta în forma injectabila, datorita unei absorbtii ridicate, ceea ce necesita doze mai mici.
Are potenta antidiuretica masiva, de 120 de ori mai ridicata decat a vasopresiei, cu degradare întarziata si este lipsit de actiune asupra muschilor netezi.
Dozele nazale se situeaza la 10—25 ug (0,05—0,1 ml) iar cele injectabile subcutan, la 2—4 ug. O singura administrare asigura o diureza normala între 12 si 24 ore.
Prezenta rinitei si/sau a sinuzitei scade absorbtia sa, deci eficacitatea, necesitand doze mai crescute — duble sau triple. Poate fi administrat oral sau vaginal, în doze de zece ori mai mari decat cele nazale. Se utilizeaza fara complicatii la gravide.
Nu a fost demonstrata rezistenta prin aparitia de anticorpi.
2) Inductori nehormonali ai secretiei de ADH si/sau substante cu efect antipoliuric.
Folosirea acestor substante îsi are motivatia în accesibilitate, în pretul redus si în usurinta de administrare ; pot fi utilizate în formele usoare, in cele cu rezerve endogene, ca tratament adjuvant terapiei hormonale sau în formele rezistente la vasopresina.
Se folosesc urmatorii produsi:
- Hidroclortiazida (Nefrix) în doze de 50—100 mg pe zi la adult sau 1—2 mg.kilocorp/24 ore la copil, administrat împreuna cu clorura de potasiu (1—2 g/ 24 ore). Reduce cu aproximativ 50% volumul urinar în D.l. adevarat cît si în cel nefrogen. Mecanismul prin care scade diureza este neclar: pare a creste secundar reabsorbtia filtratului la nivelul tubului proximal. Se foloseste singur sau, cel mai frecvent, asociat cu clorpropamida.
- Clorpropamida (Diabinesse) este un derivat de sulfanil uree utilizat curent în terapia diabetului zaharat tip II. Doza initiala este de 250—500 mg/zi la adult, iar doza de întretinere, de 150—200 mg/zi; la copil se administreaza între 2 si 6 mg/kilocorp/zi.
Volumul urinar este redus în medie cu 50%. Efectul apare la 1—2 ore de la administrare si dureaza 24—72 ore. Mecanismul actiunii sale antidiuretice este discutabil — foarte probabil actioneaza direct asupra rinichiului, prin potentarea activitatii vasopresinei endogene si mai putin prin promovarea sintezei si secretiei hipotalamice de ADH.
Accidentul secundar important este crosetul hipoglicemic, motiv ce limiteaza administrarea sa la copii, la cei cu patologie hipofunctionala hipofizara, în regimurile hipocalorice sau la cei cu activitate fizica intensa. Nu se administreaza la femeia însarcinata din cauza potentialului sau teratogen.
- Carbamazepin (Tegretol, Finlepsin, Stazepin) — medicament cu actiune antialgica si anticonvulsivanta, în doze 200—1 000 mg/zi la adult si de 10—15 mg/ kilocorp/24 ore la copil, reduce volumul si creste concentratia urinara realizand o hidratare eficienta a organismului. La doze maxime are actiune asemanatoare clorpropamidei. Nu are efect în formele cu D.I. nefrogen. La doze mari induce manifestari secundare ca: diplopie, ataxie, anemie etc.
- Clofibrat (Atromid-S, Lipavlon) — produs hipolipemiant — la doze de 1 000—1 500 mg./zi la adult si 15—20 mg/kilocorp/24 ore la copil, reduce diureza, creste densitatea, favorizeaza hidratarea. Comparativ cu ceilalti produsi, efectele sale sunt mai slabe. Pare ca actioneaza asemanator clorpropamidei si totodata induce eliberarea vasopresinei din rezerve.
Alegerea terapiei este conditionata de vîrsta, starea morbida, gravitatea bolii, accesibilitate.
Pîna la stabilirea dozelor substitutive sau inductive si aprecierea eficacitatii terapiei, bolnavii trebuie urmariti de specialist pentru a se evita efecte secundare, în special fenomenele de supradozaj, urmate de intoxicatie cu apa (crestere rapida în greutate, hiponatriemie etc).
Tratamentul medicamentos este însotit de reeducarea psihica a bolnavului, pentru a se diminua sau exclude coeficientul potofilic, excesul de lichide ingerat peste necesar, motivat de starea de anxietate.
|
|
