|
Acasa » DIVERSE » HEMORAGII UTERINE, CAUZE, TRATAMENT
HEMORAGII UTERINE, CAUZE, TRATAMENT
Hemoragiile uterine functionale, cauze, tratament
Hemoragiile uterine functionale se pot manifesta sub una din urmatoarele forme:
- menoragie: menstra prelungita si abundenta;
- metroragie: sîngerare uterina survenita în afara menstrei, deci între menstre ;
- menometroragie: sîngerare uterina neîntrerupta, menoragia fiind continuata cu metroragia.
Cauze: Hemoragiile uterine functionale sunt consecinta unei dereglari estrogeno-progesteronice, implicand hormonii care produc în mod normal menstruatia. In consecinta, ele sunt o forma de anomalie menstruala.
Menstra normala presupune eliminarea unui endometru care a atins un anumit nivel de prelucrare estro-progesteronica. Prelucrarea are loc într-un rastimp de circa 28 de zile. Este durata unui "ciclu", care începe din prima zi a unei menstre si se termina în prima zi a menstrei viitoare.
De-a lungul acestui ciclu au loc urmatoarele evenimente principale privind secretia hormonilor ovarieni:
— Estrogenii: cresc progresiv în sînge din a 5-a zi a ciclului, ating valoarea maxima catre a 14-a zi, scad usor odata cu ovulatia, pentru a creste din nou formand un al doilea vîrf, inferior precedentului, catre a 21-a zi, se mentin crescuti pîna catre a 25-a zi, apoi scad brusc anulandu-se catre a 28-a zi.
Paralel cu cresterea estrogenilor si ca o consecinta a lor, prolifereaza mucoasa uterina, glandele si vascularizatia sa. Nivelul maxim de proliferare fiziologica este atins odata cu valorile maxime de estrogeni, deci catre a 14-a zi si se mentine pîna catre a 25-a zi. Din acest moment estrogenii scad, dar prezenta lor nu mai este capabila sa mentina mucoasa decat cîteva zile. Din a 23-a — a 25-a zi endometrul începe sa degenereze, se sfaceleaza, vasele se rup si catre a 28-a zi, odata cu hemoragia, începe eliminarea sa. Eliminarea întregii mucoase uterine, pîna la stratul bazal, dureaza 3—4 zile: este menstruatia.
Rezumand, estrogenii prolifereaza endometrul, carenta estrogenica distruge si elimina esafodajul. Fiziologic, procesul are loc într-un timp-limita în care se ating valori estrogenice si proliferative limita.
— Progesteronul se secreta numai în a doua parte a ciclului, dupa ovulatie. Creste vertiginos, atinge valoarea maxima catre a 2-a zi, apoi scade de asemenea vertiginos anulandu-se, ca si estrogenii, catre a 28-a zi.
Progesteronul nu opereaza decat pe un endometru prelucrat în prealabil de estrogeni. Efectul lui exclusiv este de a pune în postura secretorie glandele endometriale.
Prabusirea premenstruala a progesteronului are un efect similar cu prabusirea estrogenilor, ruperea si eliminarea hemoragica a mucoasei, menstruatia.
"Asadar, menstra normala este consecinta unei duble prabusiri, a unei duble carente, estrogeno-progesteronice".
"Oprirea hemoragiei menstruale se opereaza de îndata ce, sub efectul estrogenilor, se regenereaza o noua mucoasa". Datele expuse, de altfel foarte sumar, pot explica totusi mecanismele hemoragiilor uterine functionale.
— Hiperestrogenia. Cresterea estrogenilor peste limita fiziologica, precum si prelungirea timpului lor de actiune au drept efect o proliferare endometriala anormala. Morfopatologic, aceasta se poate prezenta ca: simpla hiperplazie endometriala sau ca hiperplazie glandulo-chistica, atunci cînd glandele endometriale hiperplaziate devin chistice.
Indiferent de forma morfopatologica, aceasta proliferare endometriala anormala persista un timp mai prelungit decat cel normal, dar termina prin a se degenera si rupe producand hemoragie. Se elimina însa numai straturile superficiale ale mucoasei - eliminare incompleta, care nu penetreaza pîna la stratul bazal. Mucoasa deci nu se mai poate regenera si hemoragia se continua atîta timp cît persista cauza care a determinat hiperestrogenia, adica foliculul implicat. Cînd cauza dispare, estrogenii se prabusesc si carenta lor induce o menstra asemanatoare celei fiziologice, urmata de posibilitatea regenerarii unei noi mucoase care opreste hemoragia. Fenomenele sunt aleatorii: nu se poate preciza nici cînd se va produce, nici cît timp va dura hemoragia.
Acest tip de hiperestrogenie este determinat de un defect de formare a foliculului (rezultat al unui dezechilibru hipotalamo-hipofizar), care persista ca atare sau degenerat chistic dincolo de limitele fiziologice. Ruperea sa si formarea corpului galben sunt întarziate. Sîngerarea se va produce atunci cînd foliculul se va rupe si cînd se va produce si carenta estrogenica sau estro-progesteronica (atunci cînd corpul galben îsi va încheia evolutia).
Acest tip de hemoragie este caracteristic începutului activitatii ovariene (pubertatea) si sfîrsitului ei (premenopauza).
— Insuficienta progesteronica. Deficienta de formare a corpului galben (consecinta tot a unui dezechilibru hipotalamo-hipofizar) induce insuficienta progesteronica si prelungirea efectului estrogenic prin persistenta foliculului. Se produc efecte asemanatoare hiper-estrogeniei fara ca estrogenii sa fie modificati cantitativ (hiperestrogenia relativa).
Principii terapeutice
Datele cu privire la hemoragiile uterine functionale stabilesc si principiile tratamentului lor. Scopul principal este oprirea hemoragiei (tratamentul curativ), apoi prevenirea repetarii ei (tratamentul preventiv).
Oprirea hemoragiei necesita:
Eliminarea totala a endometrului incompetent si crearea conditiilor de regenerare a unui endometru normal.
In acest scop se propun: estrogenii, progesteronii si testosteronul.
Estrogenii. Prin administrarea lor exogena se supraliciteaza încarcarea estrogenica; dupa care administrarea se suspenda brusc. Sunt doi timpi terapeutici importanti: administrarea unei doze mari într-un interval scurt, apoi privarea brusca a organismului.
a} Prin încarcarea estrogenicâ excesiva se urmareste:
- blocarea eliberarii de gonadotrofine (feed-back negativ) consecutiv careia se sconteaza scoaterea din functiune a foliculului implicat, sistandu-se astfel producerea endogena de estrogeni; o intensificarea efectelor estrogenice de la nivelul endometrului incompetent.
b} Prin oprirea brusca a administrarii de estrogeni se urmareste:
- distrugerea si eliminarea brutala si totala a endometrului, pîna la stratul bazal, ca într-o menstra normala ;
- deblocarea si debaclul, gonadotropilor hipofizari cu formarea unui nou folicul si cu reluarea secretiei de estrogeni, prin care se regenereaza o mucoasa noua care opreste hemoragia.
Tratamentul modeleaza întrucatva fenomenele care au loc într-o menstra normala.
— Progesteronii. In cazul hemoragiei uterinc functionale, survenita pe fondul unei insuficiente progesteronice, administrarea progesteronului este fireasca: se aduce la valoare normala unul din factorii implicati în producerea unei menstre normale.
Administrarea progesteronului în timpul unei hemoragii uterine functionale are, dupa cel mult 48 ore, un efect hemostatic asupra endometrului. Daca tratamentul se mai continua cîteva zile, la oprirea lui se produce o menstra de privatie progesteronica, un veritabil chiuretaj regenerator al mucoasei uterine;
Mecanismul hemostatic al progesteronului este discutabil: se presupune ca s-ar exercita prin intermediul vaselor endometriale.
De asemenea poate fi incriminat antagonismul estrogen-progesteronic, competitia la nivelul receptorului, progesteronul determinînd carenta estrogenica prin anularea efectului.
— Testosteronul. Ca si progesteronul, testosteronul antagonizeaza puternic efectele estrogenice si probabil prin acelasi mecanism competitiv.
In plus, el exercita un blocaj gonadotrofic hipofizar accentuat, consecutiv caruia este scos din functiune foliculul implicat.
— Preventiv, evitarea hemoragiilor se poate face fie prin combaterea hiperestrogeniei, fie prin suspendarea pentru o perioada de timp a functiei ovariene. In acest ultim caz la suspendarea tratamentului se produce prin rebound (fenomen de descarcare), deblocarea hipofizei gonadotrope consecutiv careia este posibil ca ovarul sa-si reia functia normala.
— Tratamentul curativ se face în timpul hemoragiei. Daca nu da rezultate, nu se insista si se recurge la îndepartarea endometrului prin chiuretaj.
Tratamentul curativ. Metode, mijloace
A} Tratamentul estrogenic. Se folosesc estrogeni naturali [Estradiol] sau semisintetici (Sintofolin).
Administrarea estrogenilor se face în timpul hemoragiei si este de scurta durata.
Daca hemoragia se opreste în timpul tratamentului, acesta se suspenda fie atunci, fie în urmatoarele 24—48 ore de la administrarea dozei propuse.
De exemplu :
- Estradiol: fiole a 25 000 u.i. continînd 2,5 mg estradiol. Se administreaza o doza totala de 7,5—10 mg, cîte 2,5 mg zilnic sau la 2 zile; sau:
- Sintofolin: fiole a 5 mg. Se administreaza zilnic 10—15 mg, în total 2—3 zile ;
- Presomen (R.F.G.): estrogeni naturali conjugati; fiole a 20 mg administrare i.v. sau i.m., una sau doua zile.
B} Tratamentul progesteronic. Se foloseste tratamentul natural:
- Progesteronul fiole a 25 mg. Se administreaza o doza totala de 75—100 mg, repartizata în prize zilnice de 25 mg.
C} Tratamentul estrogen-progesteronic. Se administreaza simultan estrogeni si progesteron.
Tratamentul se poate face si pe cale orala, folosindu-se ca estrogeni Etinilestradiol sau Sintofolin tablete, iar ca progesteronic Medroxiprogesteron, Orgametrl sau Endometril tablete. De exemplu, se administreaza în timpul hemoragiei, zilnic,, timp de 10 zile, Etinilestradiol 0,05 (1 tabl.) si Medroxiprogesteron (2 tabl.). Metroragia se opreste dupa 2—3 zile de tratament; dupa oprirea tratamentului, se produce o menstra care dureaza 3—4 zile.
D} Tratamentul cu testosteron. In timpul hemoragiei se administreaza :
- Testosteron: fiole a 25 mg, injectii i.v., în doza totala de 75—100 mg, administrate zilnic sau la 2 zile.
Se mai pot folosi in aceleasi doze: Perandren (Ciba)Testosviron (Schering) Androjort (R.P.U.).
E} Tratamentul adjuvant. Tratamentului hormonal i se pot asocia — pentru a creste forta si frecventa contractiilor uterine, fenomene cu efect uterin hemostatic:
a) Preparate de ocitocina de tipul:
- Oxitocina S: oxitocina sintetica în fiole continand 1 u.i. si 5 u.i./ml. Se administreaza i.v. 0,5—2 u.i.;
- Syntocinon (Sandoz): comprimate orale a 100 u.i.
ocitocinâ sintetica. Se administreaza 1—5 comprimate/ zi (1 compr. la 2 ore). Se lasa sa se dezagrege comprimatul în vestibulul bucal (nu se suge, nu se înghite!).
b)Preparate uterotonice pe baza de alcaloizi de secara cornuta :
Ergomet în injectii i.v. sau per os, 1—2 fiole/zi; Methergine (Sandoz) în injectii i.m 1 fiola /zi sau 10—15 picaturi de 3 ori/zi sau 1—3 tabl/zi. Tratamentul se efectueaza timp de 3—4 zile.
— Alte preparate cu efect hemostatic:
- Venostat — enzime care activeaza transformarea fibrinogenului în fibrina. Se administreaza 1—2 fiole a 1 ml/zi;
- Vitamina K: 1—3 fiole/zi, i.m. sau s.c. ;
- Clorocalcin : 3 lingurite pe zi - sau alte produse de calciu.
Tratamentul preventiv
Prevenirea recidivelor hemoragiei uterine functionale se face diferit, în functie de forma clinica a hemoragiei.
A) In hiperestrogeniile relative prin insuficienta progesteronica este suficienta administrarea progesteronului în a doua jumatate a ciclului, timp de mai multe luni.
- Progesteron: în doze de 50—100 mg, în fiole a 25 mg, una la 3 zile i.m.; - Medroxiprogesteron: 1—2 tabl./zi, din a 15-a zi< pîna în a 25-a zi a ciclului ;
- Linestrenol (Endometril sau OrgametrU): 1—2 tabl./zi, timp de 10 zile, din a 15-a zi de la venirea menstrei.
B) In hiperestrogeniile absolute, unde exista un dezechilibru hipotalamo-hipofizo-ovarian este indicat un
tratament de supresie ovariana. Dupa circa 6 luni, suspendarea acestui tratament poate restabili o functionalitate normala a axului de functionalitate ovariana.
Se administreaza:
- Etinilestradiol: tabl. de 0,02 mg, 1 tabi./zi, timp de 15 zile, din a 5-a zi de la data venirii menstrei si
- Medroxiprogesteron (sau similar): 1 tabl./zi, timp de 10 zile, din a 15-a zi de la date venirii menstrei, sau combinatii standardizate estro-progesteronice.
C} In hiperestrogeniile absolute tumorale singurul tratament eficace este cel chirurgical, cu ablatia partiala sau totala a ovarului.
D} Se mai poate dobandi suspendarea functiei ovariene blocand secretia de gonadotropi. Pentru aceasta se pot folosi:
- Luprovi (TAP-Pharm) agonist sintetic al LRH în administrare continua sau
-Danol (Sterling-Winthrop) - danazol — în doza zilnica de 100—400 mg (in medie 200 mg/zi).
|
|
