|
Acasa » DIVERSE » INFARCTUL MIOCARDIC, INFARCTUL DE MIOCARD, SIMPTOME
INFARCTUL MIOCARDIC, INFARCTUL DE MIOCARD, SIMPTOME
Infarctul miocardic, infarct de miocard
Simptomele sau elementele de baza în diagnostic sunt: durerea de tip coronarian atroce, cu durata de peste 30', aparuta în repaus, însotita de agitatie, transpiratii reci, paloare, uneori soc, insuficienti ventriculara stanga, tulburari de ritm, pericardita, embolii etc, cresteri marcate ale enzimelor serice (transaminaza GO, creatinin-fosfokinaza, lacticodehidrogenaza), aparitia pe electrocardiograma pe langa semnele de ischemie si cele de leziune (a undei Q de necroza). Esenta infarctului miocardic consta deci în necroza unei zone compacte de miocard.
Necroza intereseaza de obicei ventriculul stang poate fi de extindere variabila si poate afecta ori nu, unele zone cu importanta functionali particulara (aparat valvular mitral, sistem excitoconductor etc). Eficienta ventriculului stang scade cu atat mai mult cu cat masa ventriculara necrozata este mai mare, fapt exprimat prin scaderea debitului ventricular, scaderea complicatiei ventriculare, cresterea presiunii diastolice (de umplere) ventriculare. In consecinta existâ tendinta la scaderea presiunii arteriale (cu insuficienta circulatorie cerebrala, periferica, renala, mezenterica, coronariana) si la staza pulmonara. Aceste tendinte sunt agravate de aparitia tulburarilor de ritm, a celor ventriculare, a coafectarii aparatului valvular mitral, a perforatiilor septale etc. La majoritatea bolnavilor, tendinta la hipotensiune arteriala este contracarata de cresterea reflexa a rezistentei vasculare periferice. Modificarile miocardice, îndeosebi din sistemul excito-conductor al inimii, constituie o baza pentru instabilitatea electrica a cordului.
Simptomatologia infarctului miocardic este complexa. Astfel în forma necomplicata se pot produce: durere, în general de intensitate foarte mare (pîna la atroce), cu localizare si iradiere de tip coronarian, cu durata de zeci de minute sau, mai des, de ore, care nu trece la nitroglicerina, agitatie psihomotorie (spre deosebire de angina pectorala, în care bolnavii se opresc din efort), paloare pronuntata, transpiratii reci (spre deosebire de angina pectorala, în care transpiratiile lipsesc), ameteli, uneori pierderea cunostintei, fenomene digestive (greturi varsaturi), scaderea presiunii arteriale, tahicardie.
Examenul obiectiv al cordului poate eventual releva semnele cardiopatiei ischemice preexistente (tulburari de ritm,sufluri etc).
Electrocardiograma poate fi foarte utila pentru diagnostic.
In acest sens, modificarile electrocardiografice din infarctul miocardic acut sunt reprezentate de: negativarea si ascutirea undei T (ischemie), supradenivelarea segmentului ST (leziune) si aparitia undei Q profunde si largi (necroza). In majoritatea cazurilor, ele urmeaza o evolutie caracteristica.
Infarctul miocardic necomplicat evolueaza relativ repede spre ameliorare. Durerea cedeaza în aproximativ 24 de ore. Din a doua zi, apar subfebrilitati (în general pana la 38°C), care dureaza aproximativ o saptamana. Starea generala se amelioreaza progresiv. VSE si fibrinogenul cresc progresiv în primele 7—10 zile si se mentin ridicate uneori cateva saptamani.
Complicatiile infarctului miocardic sunt multiple, zece dintre ele fiind mai deosebite. Astfel, socul cardiogen, consta din prabusirea presiunii arteriale (la valori sub 90 mmHg), tahicardie, tulburari ale cunostintei, transpiratii reci, paloare pamantie, anurie, eventual manifestari de ischemie mezenterica. Dar nu orice hipotensiune arteriala sub 90 mmHg este soc cardiogen; pentru a confirma socul sunt necesare manifestarile insuficientei circulatorii generalizate, la nivelul creierului, rinichiului, pielii, intestinului etc. Hipotensiunile arteriale simple pot fi produse de durere, tulburarile de ritm etc. si sunt potential reversibile.
Cea de a doua complicatie este insuficienta ventriculara stanga acuta, care consta în astm cardiac, edem pulmonar. Acestea sunt însa manifestari tardive, grave, ale insuficientei ventriculare stangi. Este de prima importanta recunoasterea semnelor de insuficienta ventriculara stanga care preced astmul cardiac si edemul pulmonar acut (galop protodiasistolic, încarcarea pulmonara depistabila radiologic, cresterea presiunii de umplere a ventriculului stang). Mai rar, insuficienta cardiaca poate fi de la început globala, mai ales daca infarctul survine pe o cardiopatie ischemica preexistenta.
Tulburarile de ritm constituie cea de-a treia complicatie si se manifesta prin tahicardie sinusala si extrasistole atriale care indica, cel mai frecvent , insuficienta de pompa a ventriculului stang si, de obicei, nu ridica probleme prin ele însile; bradicardia sinusala apare mai ales în infarctul miocardic inferior, ca semn al hiperactivitatii vagale.
Emboliile, fie arteriale, fie pulmonare (cu punct de plecare în venele periferice ori cavitatilor drepte ale inimii), constituie a patra mare complicatie.
Pericardita este cea de-a cincea complicatie fiind sugerata de prelungirea durerilor peste 24 de ore de la debutul infarctului miocardic si certificata de prezenta frecaturii pericardice ori, mai rar, a sindromului de colectie pericardica. Cea care apare dupa -4—5 zile de la debutul infarctului miocardic acut (uneori la saptamîni), mai ales daca se însoteste de pleurezie, dureri parietale toracice, febra, se încadreaza în sindromul Dressler. Acestui sindrom i se atribuie o patogeneza imunoalergica (hipersensibilitate la proteinele miocardice degradate).
Rupturile — pilierilor sau septului intraventricular (manifeste prin durere puternica toracica, agravare brusca a insuficientei cardiace si aparitia unei sufluri sistolice mari în zona ventriculara stanga) sau — ale, peretilor liberi ventriculari, cu hemopericard instalat mai mult sau mai putin rapid (indicat de prabusirea presiunii arteriale si semne de tamponada pericardica fara modificari electrocardiografice suplimentare), sunt a sasea mare complicatie.
Cea de a saptea complicatie, anevrismul ventricular, poate apare dupa 3—7 zile de la debutul bolii si se manifesta clinic prin semne de insuficienta cardiaca rapida progresiva si greu tratabila, precum si prin aritmii ventriculare. Electrocardiograma poate indica persistenta semnelor de stadiu subacut si peste 7—10 zile de la debutul bolii (aspect electrocardiografic "înghetat"). Daca anevrismul cuprinde peretele anterior, apexocardiograma evidentiaza o proeminenta telesistolica. El poate fi evidentiat în mod direct prin tehnici radioizotopice si, în mod suveran, prin ventriculografie.
Accidentele ischemice în teritorii extra-coronariene, cu circulatia deja afectata prin ateroscleroza (cerebrale, periferice, mezenterice), reprezinta a opta complicatie.
Insuficienta cardiaca cronica congestiva, mai ales la subiectii cu miocardul afectat anterior, poate fi socotita cea de a noua complicatie posibila. Anevrismele ventriculare, leziunile aparatului valvular mitral si aritmiile accentueaza ori declanseaza insuficienta cardiaca.
In fine a zecea mare complicatie poate fi sindromul umar-mana care este un sindrom algodistrofic tardiv, caracterizat prin periartrita scapuloumerala si prin modificari initial congestive si ulterior distrofice ale mainii.
Diagnosticul infarctului miocardic este usor cand simptomatologia este tipica. Trebuie subliniat însa faptul ca boala are numeroase forme atipice de manifestare: atipii ale durerii, durerea localizata în alte locuri decat retrosternal; epigastru (confuzie posibila cu pancreatita acuta, ulcerul perforat, colicile biliare), umar (confuzie posibila cu periartrita scapuloumerala), brate (confuzie cu algii "reumatismale"), absenta durerii, fie pentru ca bolnavul nu o sesizeaza pe primul plan fiind modificarile starii generale, dispneea etc. fie pentru ca durerea lipseste realmente (foarte rar); predominanta complicatiilor: insuficienta ventriculara stanga, accidente vasculare cerebrale, socuri aparent fara motiv, tulburari de ritm cardiac, scaderi nemotivate ale tensiunii arteriale, accentuarea subita a unei insuficiente cardiace preexistente, astenie excesiva etc., predominanta manifestarilor digestive (greturi, varsaturi, dureri epigastrice). In prezenta tuturor acestor manifestari, îndeosebi la persoanele care prezinta factori de risc coronarian, trebuie sa se puna problema unui infarct miocardic.
Prognosticul infarctului miocardic este, în mare masura, imprevizibil. Mortalitatea bolii în prima luna de la debut este de aproximativ 30%; majoritatea cazurilor decedand în primele ore, înainte ca bolnavii sa ajunga la spital. Prognosticul bolii în cazurile de infarct miocardic putin extins, necomplicate, este în general bun. Elementele care înrautatesc prognosticul sunt varsta înaintata, extinderea mare a infarctului, socul cardiogen, tulburarile de ritm si de conducere, insuficienta cardiaca, marirea de volum a cordului, existenta anevrismului ventricular.
In ce consta tratamentul acestei maladii deosebit de dificile, atît în ceea ce privesta evolutia si complicatiile cat si prognosticul?
— Imediat ce infarctul miocardic a fost recunoscut, bolnavul trebuie pus în conditii de repaus absolut, asigurandu-se conditii de transport în maxima securitate si cu maxima urgenta la un serviciu medical de specialitate, unde calmarea durerii se face cu Mialgin (administrat intramuscular sau intravenos, lent) ori cu Morfina (o fiola de 0,02 g intramuscular sau 1/2 de fiola dizolvata în 10 ml ser fiziologic administrata lent, atent, intravenos), Hidromorfon etc. Opiaceele nu se administreaza la indivizii cu varsta peste 70 de ani si la suferinzii de insuficienta respiratorie, carora le poate inhiba respiratia. In timpul injectarii opiaceelor, ca si dupa aceea se urmareste frecventa respiratiei. Daca aceasta scade sub 10/minut, se administreaza antidotul morfinei (Nalorphine), intravenos. In cazul ca durerea nu se linisteste dupa aceste doze de antialgic, se poate reveni cu o doza similara dupa o ora. Daca durerile sunt de mai mica intensitate, se poate recurge la Algocalmin (i.m. ori i.v.), cu sau fara asociere de Diazepam (i.m. ori i.v.). In cazurile în care se constata bradicardie sub 50/minut, se injecteaza intravenos 1/2 fiola (0,5 mg) de atropina sulfurica. Daca se constata aritmie extrasistolica (mai ales daca se poate documenta natura lor ventriculara) se injecteaza xilina 50 mg i.v. Unii autori recomanda administrarea sistematica cu caracter preventiv, a 100—200 mg xilina intramuscular, de la început, chiar daca extrasistolele lipsesc. Cat priveste tratamentul infarctului miocardic necomplicat, acesta cuprinde alaturi de calmarea durerii, o serie de alte masuri.
Spitalizarea începe de obicei cu supravegherea bolnavului în unitatea de terapie intensiva a coronarienilor, deoarece în primele 24 de ore de la debutul infarctului posibilitatea aparitiei complicatiilor este cea mai mare. Unitatea de terapie intensiva a coronarienilor este dotata cu aparatura de monitorizare, cu defibrilatoare si este deservita de personal cu o pregatire speciala. Daca apar complicatii, bolnavii raman în unitate si dupa împlinirea a 24 de ore, în functie de necesitati. Au prioritate bolnavii cu tulburari de ritm (îndeosebi ventriculare) si de conducere.
Repausul la pat este complet în primele ore, dupa care bolnavii se pot întoarce pe o parte si pe alta si îsi pot misca membrele. Cand s-au produs stabilizarea clinica, fara complicatii, normalizarea enzimelor serice, afebrilitatea, stabilizarea presiunii arteriale, bolnavii sunt mobilizati progresiv, sub supraveghere, în asa fel încat sa nu se produca scaderi ale presiunii arteriale, ameteli, tahicardie excesiva, dispnee si tulburari de ritm. La sfarsitul primei saptamani, de obicei, bolnavii merg deja prin camera, isi fac singuri toaleta corporala elementara si merg la toaleta. La sfarsitul celei dea doua saptamani, ei pot merge în voie pe plan drept. In saptamana a treia, se poate începe urcarea progresiva, de trepte. Mobilizarea precoce, respectand însa toate masurile de securitate, a devenit o practica curenta în asistenta infarctului miocardic, s-ar putea spune o regula, cu mari beneficii fizice si biologice. Subliniem ca, în cazurile complicate sau în care mobilizarea se face cu inconveniente (hipotensiune, tulburari de ritm etc.) imobilizarea se prelungeste atat cat este necesar. Anticoagulantele se administreaza îndeosebi în infarctele miocardice grave, la obezi, hiperlipemici, pletorici, cu aritmii si cu insuficienta cardiaca. Exista servicii în care anticoagulantele se administreaza de rutina cu respectarea contraiindicatiilor generale ale acestora. Anticoagulantele sunt contraindicate în infarctul miocardic complicat cu pericardita.
Exista încercari de tratament al infarctului miocardic acut si cu fibrinolitice (ex. streptochinaza). Acest tratament, rezervat primelor ore dupa debutul bolii, este discutat, nu a intrat în uzul curent si necesita posibilitati de supraveghere corespunzatoare. In schimb tratamentul adresat factorului trombocitar se bucura de o tot mai mare utilizare: Dipiridamol (Persantin), Anturan si aspirina. Propranololul (30—60 mg/zi) este indicat îndeosebi la subiectii cu semne de descarcare masiva de catecolamine (tahicardie, paloare, transpiratii, anxietate, aritmie extrasistolica).
Se pare ca propranololul si solutiile "polarizante" (glucoza + insulina + CIK) si vasodilatatoarele (nitroglicerina) au o actiune de limitare a extinderii necrozei si de scadere a fenomenelor de leziune.
|
|
