|
Acasa » DIVERSE » SINDROMUL SHEEHAN, INSUFICIENTA HIPOFIZARA,TRATAMENT
SINDROMUL SHEEHAN, INSUFICIENTA HIPOFIZARA,TRATAMENT
Tratamentul insuficientei hipofizare post-partum.
Sindromul Sheehan
Tratamentul profilactic
Tratamentul profilactic se realizeaza prin:
- asistenta competenta a femeii de-a lungul întregii perioade de gestatie;
- depistarea din timp a eventualei placenta praevia (cel mai simplu prim metode ecografice); - prevenirea hemoragiilor mari intrapartum prin asigurarea unei asistente specializate a travaliului;
- combaterea prompta si eficienta a colapsului eventual intervenit cu ocazia expulziei fatului, prin transfuzii si/sau perfuzii;
- prevenirea si tratarea imediata a coagularii intravasculare diseminate.
Tratamentul curativ
Tratamentul curativ urmareste:
-realizarea substitutiei hormonale, deficitelor induse de procesul morbid;
- elasticitatea dozelor în functie de necesitati;
- mentinerea pe cît posibil a statutului social al individului.
Tratamentul substitutiv parcurge secvente obligatorii; se începe cu substitutia hormonilor corticosuprarenali pîna la un echilibru cvasistabil, apoi se asociaza cu substitutia hormonilor tiroidieni, pîna la realizarea unui confort morfofunctional al individului, si în final se completeaza cu substitutia hormonilor gonadiei— ovarieni — pentru mentinerea. în limite normale a caracterelor sexuale secundare dobandite în etapa sexualizarii hormonale.
Tratamentul substitutiv necesita o cooperare avizata din partea bolnavului, cunoasterea exacta a tratamentului, a scopului sau, a posibilelor accidente sau complicatii si a modului de a le combate.
Tratamentul substitutiv echilibreaza functiile organismului dependente direct de un anumit hormon sau cele cumulate, dependente de interactiunea tuturor hormonilor administrati — de exemplu, combaterea hipoglicemiei.
Substitutia hormonala a uneia sau alteia din glande
este descrisa pe larg în capitolele ce trateaza insuficientele primare: tiroidiana, corticosuprarenala si gonadica.
a) Substitutia corticosuprarenala. Substitutia începe si se bazeaza pe administrarea de glucocorticoizi în doze echivalente a 30—40 mg de cortizol (hidrocortizon), normalul asigurat economiei organismului de cortexul adrenal.
Supleerea glucocorticoida necesita doze destul de constante, în functie de greutatea corporala, dar variabile în functie de unii parametri morfologici sau functionali:
- ritmul de administrare va respecta variatia zilnica fiziologica a secretiei de cortizol — ritmul circadian —, si anume doua treimi din doza — diurn si o treime — nocturn;
- dozele cresc sensibil la bolnavele cu tip constitutional longilin, cu activitate intensa, în timp ce la bolnavele în vîrsta sau eventual cu hipertensiune arteriala dozele pot fi mult diminuate;
- unele medicamente cresc metabolismul glucocorticoizilor impunand doze sporite, asa ca fenobarbitalul si difenilhidantoinele;
- în cazul asocierii cu boli ce induc alterare hepatica, prin diminuarea metabolismului,dozele corticoizilor vor fi scazute.
Substitutia glucocorticoida recurge la terapia cu cortizon — 25—50 mg/zi — sau hidrocortizon — 20—40 mg/zi - sau la derivatii lor sintetici obtinuti prin hidroxilari, dehidrogenari, fluorurari, metilari etc.; dintre acestia enumeram:
- Prednison — dehidrocortizon — produs foarte activ, cel mai utilizat, în doze de 7,5—10 mg/zi, divizat în doua prize ;
- Superprednol — metil-fluoro-hidrocortizon - 0,5—1 mg/zi ;
- Diprophos — betametasone — cu efect imediat
dar si prelungit în timp, fiole de 1 mg la 7—14 zile ;
- Triamcinolon — 4 mg/zi etc.
Medicamentul de substitutie se alege în functie de accesibilitate, starea bolnavului si efectul urmarit si se tine seama de:
- echivalenta dozelor — 20 mg cortizol echivaleaza cu: 25 mg cortizon, 5 mg prednison, 5 mg supercortizol, 4 mg triamcinolon, 0,75—1 mg superprednol;
- capacitatea de retentie sodica, luînd ca reper cortisolul si cortizonul; prednisonul are capacitate de doua ori mai mica iar triaracinolonul, diprophosul, superprednolul sunt practic fara efect asupra retentiei de sodiu.
Reperul imediat clinic ce evidentiaza corectitudinea terapiei cu glucocorticoizi este reducerea asteniei psihofizice si a apetitului.
Glucocorticoizilor, mai ales în cazul celor care nu dau retentie sodica, la bolnavul care prezinta si hipotensiuno arteriala (mai rar sugestiva în insuficienta adrenala secundara), li se poate asocia terpia cu mineralocorticoizi:
- Mincortid (desoxicorticosteron acetat) 5—10 mg i.m. la 5—7 zile;
- Astonin sau Florinef (fluorocortizon) 0,05—0,1 mg
per os, zilnic.
Eficienta tratamentului se apreciaza prin normalizarea tensiunii arteriale ortostatice si a electrolitilor plasmatici. In caz de hipertensiune, crestere ponderata cu 0,5 kg/zi, aparitie a edemelor, hipokaliemie, se reduce doza sau se distanteaza prizele pîna la anularea fenomenului de supradozaj.
Intermitent se poate indica tratament cu corticotrop sintetic — Cortrosyn sau Synacten — 1 mg i.m. — lunar, scopul fiind acela de a împiedica atrofia adrenala si aportul endogen hormonal global.
Terapia cu glucocorticoizi va fi completa cu:
- hormoni androgeni — testosteron sau derivatii lui metilati, cu dublu rol, anabolizant în primul rînd, în special în formele cu pierdere în greutate si de mentinere a libidoului mult diminuat în hipopituitarism (25—50 mg testosteron la 6—8 zile resuscita activitatea sexuala si nu prezinta pericol de virilizare);
- vitamine, în special vitamina C, cu rol de potentare a efectului glucocorticoizilor;
- solutii acide HCI pentru combaterea hipo- sau anaciditatii, cu efect asupra apetitului si a tulburarilor digestive.
Dozele terapeutice ale glucocorticoizilor variaza în functie de stres si de aceea bolnavii trebuie astfel educati încat sa recunoasca simptomele de decompensare ale maladiei, sa raporteze medicului orice schimbare, sa poarte asupra lor mentiunea glucodependentei si eventual minimul de medicament necesar prevenirii accidentului acut.
Pentru tratarea stresurilor minore, infectiilor respiratorii acute, starilor febrile, deranjamentelor gastro-intestinale, extractiei dentare, doza de glucocorticoizi va fi dublata sau triplata pîna ce factorul supraadaugat se va fi îndepartat. Aceasta dureaza arareori mai mult de 4—5 zile.
Daca starea generala continua sa se agraveze, daca apar varsaturile ce împiedica administrarea dozelor per os, daca este necesara interventia chirurgicala sau apare infarct de miocard etc. se vor folosi calea parenteralâ si doze crescute pîna la 300 mg de hidrocortizon zilnic (de 10 ori doza normala).
Daca stresul este previzibil, se recomanda începerea terapiei glucocorticoide cu o zi înainte sau cel putin cu cîteva ore în avans (deoarece aceste droguri nu actioneaza imediat dupa administrare) si se continua pîna la restabilirea pacientului, dupa care dozele se scad treptat, pîna se ajunge la dozele substitutive de întretinere.
Pe durata bolii — deci toata viata — substitutia cu hormoni corticoizi trebuie sustinuta doar pe date obiective, excluzand subiectivismul bolnavilor, pentru a evita fenomenele de supradozaj ce duc la hipercatabolism proteic, la cresterea eliminarii urinare a potasiului, calciului si fosforului, cu descresterea excretiei sodiului, scaderea tolerantei la glucoza, supresia imunitatii celulare cu cresterea masiva a riscului de infectii etc.
Regimul alimentar necesita un aport crescut de glucide, bolnavii fiind dependenti de glucoza de aport, proteine si regim hipersodat, cu evitarea produselor cu potential toxic, dublat de un regim de viata de crutare.
Repetam ca tratamentul cortizolic pentru a evita precipitarea unei crize de insuficienta adrenala acuta.
b) Substitutia tiroidiana. Echilibrarea adronala permite substitutia tiroidiana.
O singura doza zilnica de Levotiroxinâ asigura o concentratie normala, uniforma si eficienta a hormonilor tiroidieni. Doza se situeaza la 1,5—2 ug/kilocorp/zi ceea ce totalizeaza aproximativ 0,075—0,20 mg/zi. Dozele se ajusteaza în functie de starea cordului, de prezenta sau nu a tulburarilor circulatorii coronariene si de semnele de suferinta a miocardului. In aceste cazuri dozele substitutive cu Levotiroxina sunt situate la 0,025 mg/zi si se cresc treptat cu 25 ug la 4—6 saptamani, asociat cu coronarodilatatoare.
Se pot utiliza si alte preparate tiroidiene ca: amestecuri în proportie fiziologica T3—T4 sau pulbere de tiroida, respectand corespondentul dozelor cu cele de Levotiroxina.
c) Substitutia ovariana
Substitutia ovariana urmareste urmatoarele obiective:
- mentinerea caracterelor sexuale secundare — a sanilor, a lubrefierii vulvo-vaginale, eventual a sangerarii uterine ciclice etc.;
- prevenirea osteoporozei si aterosclerozei;
- abolirea simptomelor vasomotoare caracteristice carentei estrogenice.
Durata substitutiei ovariene este limitata de vîrsta medie a ginopauzei (45—50 de ani).
Tratamentul consta în combinatii estro-progesteronice secventiale, în doze suficiente pentru a reface troficitatea tractului uterovaginal si capabile în timp de a realiza sîngerarea menstruala.
Se vor folosi :
- Etinilestradiol 0,02 pîna la 0,05 mg/zi sau estrogeni conjugati 0,3 pîna la 1,25 mg/zi, timp de 21 de
zile, Ia care se adauga ;
- Medroxiprogesteron 10 mg, 7 zile, din a 15-a pîna în a 21-a zi de administrare a estrogenilor. Se face o pauza de 7—10 zile, dupa care se reia tratamentul, în caz de aparitie a ciclului menstrual, tratamentul se reia din a 5-a zi a sîngerarii.
Variatia dozelor de estrogeni si progesteron va fi în functie de raspunsul organismului.
La femeile tinere la care în urma tratamentului substitutiv estro-progesteronic se realizeaza o troficitate normala a tractului genital, teoretic capabil a realiza nidarea, se poate încerca terapia cu inductori ai ovulatiei, gonadotropi umani, FSH si LH, pentru a face posibila sarcina. Rezultatele pozitive ale acestei terapii sunt benefice si asupra sexualizarii, deoarece amelioreaza caracterele sexuale secundare, duc la dezvoltarea glandelor mamare, reaparitia libidoului, normalizarea troficitatii tegumentelor, prevenirea sau reabilitarea osoasa, stenicizarea psihica.
|
|
